来信主题 咨询自付医疗费报销流程
详细状态 信件已办结
信件编号 D171000015 点击量 217
来信人 兵兵有李 来信公开 公开
受理方 宣恩县人力资源和社会保障局 来信时间 2017年10月12日
来信类型 咨询信件 办理状态 已处理
信件满意度 满意 结办日期 2017年10月23日
来信内容



   没有低保也不是贫苦户,只参加了农合医保,2017年8月到10月住院,农合报销后,个人自付费用累计超过了5000元,可以由医保基金给于补偿吗?如果可以,需要哪些手续,资料,具体报销详细流程麻烦贵单位介绍一下。谢谢!


追问时间 2017年10月13日 21时39分51秒
追问内容

   近期,我州印发《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》,对城乡居民大额医疗费用保障,由政府从医保基金拿钱为参保患者投保购买大病保险,对参保居民住院和门诊重症发生的,符合城乡基本医疗保险“三个目录”范围内的医疗费用,经居民基本医疗报销后,一个保险年度内自付费用超过12000元可以按比例报销,

   精准扶贫对象中,除民政兜底脱贫对象外的参保人员,在定点医疗机构的政策范围内住院费用中经城乡居民基本医疗保险报销后,个人年度内负担合规医疗费用超过5000元部分,由基本医疗保险基金按照百分之五十的比例进行救助,年度就租金额不封顶。

 老百姓不太理解这些政策,就想咨询一下,普通老百姓,没有购买大病医疗保险,就参加了农合,目前住院费用经医保报销后,自费部分已超过的5000元,能不能由医疗保险基金按照比例进行救助,



办理时间 2017年10月19日 09时55分08秒
受理方回复

乓乓有李:您好!

     感谢您对城乡居民医疗保险(新农合)政策的关注!现对您提出的问题回复如下:

     1.根据县人民政府办公室关于印发《宣恩县农村医疗保障精准扶贫工作实施方案的通知》宣政办发[2017]21号文件精神,不是低保和精准扶贫对象的农村医疗保障按第四类救助,即:普通对象经过各种住院医疗保险报销后自付合规费用超过10000元以上的部分,由农村居民基本医疗保险基金按照80%救助,个人年度自付合规15000元封顶,超过15000元以上的部分全部由农村居民基本医疗保险基金负担。你今年住院报销后自付合规费用若未超过10000元以上,按照政策不能享受医疗保障政策。如符合医疗保障政策,办理流程为:2018年初由农村居民基本医疗保险管理信息系统内导出名单后,以村为单位进行公示,由村委会通知救助对象将个人证件和惠农一本通存折及时提交到各乡镇站,实行转账支付。无需患者亲自到县医保局办理手续。

     2.关于大病保险问题。按照州人民政府关于印发《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法的通知》恩施州政规[2016]1号文件要求,只要参加2017年度城乡居民医保(新农合)的居民,均由新农合基金购买了大病保险。依照恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法第九条:2016-2018年全州大病保险起付线为1.2万元(贫困患者起付线为8000元),不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。一个保险年度内,符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算,每名参保患者只扣除一次大病保险起付线金额。分段标准为:累计金额1.2万元(贫困患者累计金额8000元)以上3万元(含)以下部分赔付55%,3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%,10万元以上部分赔付75%。一个保险年度内大病保险最高赔付额度50万元。在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度;我县按照县人社局关于印发《宣恩县2017年农村居民基本医疗保险实施方案》的通知(宣人社发[2017]27号)文件精神,对各类恶性肿瘤等30种门诊重症,经门诊重症政策报销后的自付合规费用同时全额纳入大病保险统计报销范围。我县患者在州级和县内医疗机构住院年度达到补偿标准的,就诊医疗机构现场直接补偿,外地住院患者大病保险所需资料由州人寿保险公司每月1至4日安排人员到县医保局复印资料审核后,由州人寿保险公司实行转账支付。

     3.州人民政府关于印发《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疔保险实施办法的通知》恩施州政规[2017]4号文件,自2018年1月1日起执行。

如有不明白之处,请咨询:0718—5823682


 

 

 

                                       宣恩县人力资源和社会保障局

                                               2017年10月19日

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